Il Reflusso Gastro-Esofageo
 
Che cos’è?

Il reflusso, cioè la risalita del contenuto gastrico in

esofago, è un fenomeno che si verifica anche in condizioni

normali ma diventa patologico se è particolarmente

frequente e  provoca dei sintomi.

In questo caso parliamo di Malattia da Reflusso

Gastro-Esofageo, una condizione capace di incidere

sul nostro stato di salute e condizionare anche in

maniera significativa la qualità della nostra vita.

Interessa fino a un quarto della popolazione, specie

dopo i 40 anni.

 

Come si manifesta?

Con una serie di sintomi che interessano

non solo l’esofago ma anche altri organi limitrofi.

I sintomi esofagei sono pirosi, sensazione di

bruciore dietro lo sterno, rigurgito,  risalita in bocca di contenuto gastrico dal sapore in genere acido, dolore toracico. Meno frequenti sono singhiozzo, odinofagia, dolore alla deglutizione e disfagia, difficoltà ad ingoiare.

I sintomi extraesofagei, spesso non  riconosciuti come conseguenza del reflusso e quindi non tempestivamente e adeguatamente trattati, con il rischio di diventare cronici, sono tosse, refrattaria ai comuni trattamenti,  bisogno continuo di schiarirsi la gola, raucedine, sensazione di nodo in gola, salivazione eccessiva, alitosi, erosioni dentali. Anche il russamento e le apnee notturne possono essere provocate dal reflusso così come possono insorgere vere e proprie crisi asmatiche, da traboccamento esofago-tracheale, favorito dal decubito notturno.

 

Quali le cause?

L’esofago, per la sua posizione a cavallo tra la cavità toracica a pressione negativa e quella addominale a pressione positiva è sottoposto, già in condizioni normali, a un gradiente pressorio che tende a favorire il reflusso del contenuto gastrico in esofago. 

Per impedire questo fenomeno possediamo un insieme di strutture anatomiche e di meccanismi funzionali che costituiscono la cosiddetta barriera antireflusso, il cui elemento principale è rappresentato da un anello muscolare, lo sfintere esofageo inferiore, che si interpone tra la pressione positiva addominale e la pressione negativa toracica, ostacolando la risalita del contenuto gastrico. Un suo ridotto tono muscolare ma, soprattutto, un suo rilasciamento inappropriato, cioè anche quando non è  necessario per consentire il passaggio degli alimenti, sono i principali fattori che compromettono l’efficacia della barriera antireflusso.

Causa dei sintomi esofagei è il contatto diretto del materiale acido refluito con la mucosa esofagea. Nei genesi dei sintomi extraesofagei sono sufficienti anche minime quantità di succo gastrico e addirittura anche solo i vapori acidi, che, specie durante la notte, come un aerosol vanno a irritare le vie aeree superiori. L’altro importante meccanismo alla base dei sintomi rino-laringei è un riflesso vagale, innescato dalla presenza di acido in esofago e capace di provocare fenomeni di spasmo.

 

Qual è il ruolo dell’Ernia Iatale e dell’Esofagite?

L’ernia iatale consiste nella risalita (erniazione) della parte

superiore dello stomaco attraverso l’apertura (iato, dal

latino hiatus) diaframmatica e rappresenta un fattore

aggravante poiché, dislocando lo sfintere esofageo nella

cavità toracica, lo sottrae all’azione della pressione 

addominale e del diaframma, ne riduce il tono muscolare

e ne provoca più facilmente il rilasciamento anche al di

fuori della deglutizione. Rappresenta una sacca il cui l’acido

gastrico tende a ristagnare a diretto contatto con l’esofago

distale e più facilmente può refluire verso l’alto.

L’esofagite, conseguenza dell’azione lesiva del

materiale refluito sulle pareti esofagee, che diventano così

ancora più sensibili all’acidità dei succhi gastrici.

L’ernia iatale e l’esofagite sono presenti solo nella metà

dei pazienti con sintomi esofagei e nel 25% di quelli con

sintomi extraesofagei, senza che questo comporti

una minore severità dei sintomi.

C’entra l’Helicobacter Pylori?

I sintomi del reflusso non migliorano se eliminiamo il batterio dallo stomaco e  tutti gli studi effettuati mostrano un aumento della malattia da reflusso nei pazienti in cui il batterio sia stato eradicato. Pertanto, a meno che non esistano altre indicazioni, non è appropriato ricercarlo né tanto meno tentare di eradicarlo.

 

Come si riconosce?

La diagnosi è estremamente semplice: se un paziente avverte i sintomi tipici e in particolare pirosi e/o rigurgito vuol dire che soffre di reflusso. E’ però necessario approfondire la diagnosi se il paziente tende a recidivare una volta sospesa la terapia o sono presenti sintomi severi o extraesofagei o segni d’allarme come età superiore a 50 anni, difficoltà ad ingoiare, dimagrimento, diminuzione dell’appetito, anemia. In tutti questi casi è necessario escludere con certezza la presenza di una patologia neoplastica del tratto digestivo superiore.

Il primo esame da effettuare è la Gastroscopia: ci consente di escludere altre patologie, evidenziare la presenza dell’ernia iatale, dell’esofagite o di aree discromiche di metaplasia (Esofago di Barrett). La metaplasia va confermata con la biopsia e successivamente questi pazienti devono essere periodicamente sottoposti a controlli endoscopici e bioptici per cogliere tempestivamente la comparsa di aree non più di semplice metaplasia ma già di displasia, lesione che può evolvere verso il cancro e pertanto va trattata tempestivamente già per via endoscopica o con la chirurgia.

 
Come si cura?

Se responsabile dei sintomi è l’azione lesiva dell’acido è su questo che dobbiamo intervenire e in particolare sulle cellule che lo producono, le cellule parietali presenti sulle pareti dello stomaco. Sono oltre un miliardo e per immettere l’acido nello stomaco utilizzano un enzima che con un meccanismo di scambio ionico spinge, quindi pompa,  lo ione idrogeno (protone) nello stomaco, da qui il nome di pompa protonica. E’ su questa che agiscono i farmaci, definiti per l’appunto Inibitori della Pompa Protonica (IPP o PPI), riducendo la secrezione acida.  Questi farmaci sono straordinariamente efficaci riuscendo a garantire la remissione dei sintomi in una % di pz che sfiora il 100%. Dopo l’Omeprazolo e il Lansoprazolo  abbiamo avuto, il Pantoprazolo, l’Esomeprazolo e il Rabeprazolo. Anche se la capacità di ridurre la secrezione acida non è uguale, risultano tutti ugualmente efficaci.  La scelta può essere legata più che altro alla tollerabilità o alla diversa interferenza con eventuali altri farmaci che il paziente deve assumere.

Questi farmaci vanno somministrati per almeno 8 settimane. Alla sospensione alcuni pazienti rimangono asintomatici ancora per molto tempo, mentre altri, il 70%,  per stare bene, hanno bisogno di proseguire la terapia a lungo termine.

Nei pazienti con sintomi extraesofagei, specie se non trattati tempestivamente,  il dosaggio dei PPI deve essere personalizzato e i tempi necessari per ottenere la completa remissione possono risultare anche particolarmente lunghi.

Tutti gli altri farmaci comunemente suggeriti come Antiacidi, Alginati, Ialuronati, ecc. hanno un ruolo solo sintomatico, possono cioè alleviare momentaneamente i sintomi, ma non incidono sulla malattia né tanto meno ne prevengono le complicanze. 

 

E’ importante la dieta?

Cattive abitudini alimentari possono peggiorare i sintomi ma non ne sono la causa. L’uso indiscriminato di norme restrittive, basate sul sentito dire, su pregiudizi o errate informazioni, che ormai dilagano sui mezzi di comunicazione, può non portare benefici e peggiorare la qualità di vita.

Ciò detto, possiamo suggerire ai nostri pazienti di evitare o limitare alimenti come minestre brodose, cioccolato, caffè, alcool, cibi grassi o piccanti, agrumi, bevande gassate, ma solo se, per propria esperienza diretta, aggravano i loro sintomi.

Altri consigli?

  • Evitare, se possibile, di coricarsi subito dopo cena

  • Dormire preferibilmente sul fianco sinistro e elevare la spalliera del letto, nel caso di fenomeni di rigurgito notturno

  • Evitare tutto ciò che fa aumentare la pressione addominale come sovrappeso, sforzi dopo aver mangiato, indumenti stretti specie a livello del girovita

  • Praticare una regolare attività fisica

 

Serve la Chirurgia?

La chirurgia è un’arma da usare solo in casi eccezionali, basti pensare che i pazienti che non rispondono alla terapia medica più difficilmente risponderanno alla terapia chirurgica, che può essere proposta a quei pazienti in cui la quantità di materiale che refluisce in esofago, specie durante il sonno, è talmente cospicua da provocare bronchiti o addirittura polmoniti recidivanti.

Bisogna però avvertire questi pazienti che, anche dopo operati, potrebbero avere comunque bisogno di continuare la terapia farmacologica o di doverla riprendere già dopo pochi anni.