La Storia della Gastroenterologia e dell’Endoscopia Digestiva Ospedaliera Reggina
Parte Seconda

 

          Le Malattie Gastroenterologiche

 

          Solo arrivati a questo punto del racconto mi accorgo che i successi dell’Endoscopia, la nostra metodica diagnostica più importante, mi hanno preso la mano, facendomi trascurare aspetti altrettanto importanti della nostra attività di Gastroenterologi, proseguita, in maniera autonoma,  dopo il trasferimento del Professor Lanucara.

    Nasciamo dalla Medicina Interna e quindi riusciamo a vedere il paziente gastroenterologico con occhio non esclusivamente specialistico, ma osservando in maniera globale tutte le sue problematiche e utilizzando i farmaci, specie quelli meno maneggevoli, con l’esperienza che ci deriva dalla lunga consuetudine acquisita, impiegandoli in altre patologie internistiche.

      Per comprendere il ruolo che siamo riusciti a svolgere può essere importante citare alcuni dei nostri contributi nella diagnostica e nel trattamento delle malattie gastroenterologiche.

 

  • Malattie dell’Esofago

       

       Ci accorgiamo che i Calcioantagonisti, farmaci utilizzati principalmente come antipertensivi, possono provocare reflusso gastro-esofageo. Attribuiamo la causa al rilasciamento delle sfintere esofago-gastrico. Comunichiamo questa nostra impressione a un convegno di patologia vascolare presieduto, nientemeno, che da Mario Condorelli.

    Sulla base di questa constatazione, cominciamo a utilizzare quindi questi farmaci per trattare lo Spasmo Esofageo Diffuso, una condizione non rara, specie negli anziani, responsabile di disturbi della deglutizione ma soprattutto di un’importante sintomatologia dolorosa, che simula il dolore coronarico e impone continui controlli cardiologici per poter escludere una cardiopatia ischemica, anch’essa frequente nell’anziano. Studi controllati effettuati confermeranno l’efficacia di questi farmaci in questa indicazione.

      Un’altra constatazione colta approfondendo l’anamnesi nei pazienti anziani con reflusso è il peggioramento in occasione dell’assunzione del Sidenafil, un nuovo farmaco prescritto per il trattamento della disfunzione erettile. Intuiamo che questo farmaco può rilasciare la muscolatura esofagea e lo sfintere esofago-gastrico, provocando, specie in chi è già predisposto, un’allarmante sensazione di dolore retrosternale. Segnaliamo questo fenomeno all’Azienda produttrice e oggi leggiamo che il farmaco viene  studiato per l’impiego nel trattamento del dolore da spasmo esofageo e in altri disturbi motori dell’apparato digerente.

     Abbiamo già parlato del nostro contributo alla diagnosi e al trattamento endoscopico dei disturbi motori con la dilatazione endoscopica e il Botulino, nonché del trattamento sintomatico dei tumori esofagei con l’impianto di endoprotesi.

 

  • Malattie Gastro-Duodenali

 

        Robin Warren e Barry Marshall dimostrano che la Gastrite Cronica e la Malattia Ulcerosa Gastro-Duodenale possono essere provocate da un Batterio, l’Helicobacter pylori (HP) e per questa scoperta riceveranno il premio Nobel.

Su questo argomento assumiamo subito un atteggiamento prudente, che ci distingue dalla maggior parte dei nostri colleghi.        Torniamo dal Congresso Mondiale di Sidney del 1990, dove la scoperta è stata annunciata a tutto il mondo. Molti esperti fanno sui Media del vero e proprio allarmismo, per imporre quasi uno screening di massa, per la ricerca del Batterio e la sua eradicazione con un pesante cocktail di antibiotici. A noi questo allarme appare esagerato e prematuro.

         La letteratura scientifica limita presto la ricerca ai soli soggetti sintomatici e subito dopo, in due storici articoli apparsi sullo stesso numero del Lancet, si divide su quali pazienti risultati HP-positivi devono essere trattati. Tutti in massa o solo quelli con lesioni riferibili al Batterio. Aderiamo subito a quest’ultima corrente, anche perché l’eradicazione a volte richiede ripetuti cicli di Antibiotici, con il rischio di sviluppare resistenze, che comprometteranno in futuro l’efficacia di questi farmaci così preziosi. Un altro importante rischio è quello di provocare una Colite da Antibiotici, condizione a volte anche grave e difficile da trattare.

      In seguito sarà questa l’opzione universalmente più frequentata e si salveranno anche i bilanci, già abbastanza disastrati, del nostro Sistema Sanitario, che sarebbero stati letteralmente prosciugati, da un trattamento che rischiava di coinvolgere più della metà della popolazione italiana.

 

  • Malattie Intestinali

 

       In sinergia con la Pediatria, imponiamo che il Laboratorio si attrezzi per la ricerca nel sangue dei markers della Celiachia, un’altra importante malattia intestinale, a cui ci stiamo dedicando. La diagnosi deve essere confermata istologicamente ma è necessaria una particolare esperienza. Giuseppe Albonico, uno dei giovani anatomo-patologi, va a Brescia nel centro di Vincenzo Villanacci, tra i maggiori esperti di istopatologia gastroenterologica. Dopo il suo rientro non solo la diagnosi istologica di Celiachia ma tutta la diagnostica istopatologica digestiva, da noi già di ottima qualità, grazie all’esperienza di Gianni Africa e degli altri ottimi collaboratori, registra un ulteriore, significativo salto di livello.

         Siamo centro di riferimento regionale per la Celiachia e ospitiamo nei nostri locali l’Associazione Italiana Celiachia (AIC), che fornisce assistenza e informazione ai celiaci, promuove indagini epidemiologiche, sensibilizza le Istituzioni al miglioramento delle prestazioni erogate  e finanzia anche la ricerca scientifica.

         La Colite Ulcerosa e il Morbo di Crohn, due gravi malattie infiammatorie intestinali croniche, vengono gestite secondo i suggerimenti più recenti dettati dalla letteratura. I pazienti che arrivano da noi, dopo essere stati gestiti altrove, mostrano spesso un colon con quadri endoscopici devastanti, cosa che riscontriamo solo raramente nei pazienti trattati  da noi fin dall’esordio della malattia.            

          Imponiamo che il trattamento con la Mesalazina, un nuovo antinfiammatorio, privo dei gravi effetti collaterali della vecchia Salazopirina, deve essere proseguito per tutta la vita e a dosaggi adeguati. Anche il suo utilizzo per via rettale, particolarmente efficace nelle forme distali, deve essere prolungato a lungo termine nei pazienti che tendono alla recidiva precoce. I pazienti accettano volentieri i disagi di questa via di somministrazione perché vedono che il sacrificio li libera da un sintomo, la diarrea,  a volte anche imbarazzante, come può essere il bisogno impellente, nelle situazioni meno opportune, di dover correre a cercare un bagno

        L’uso dei Cortisonici, antinfiammatori potentissimi, specie se adeguatamente dosati, deve seguire, soprattutto in questi pazienti, determinate regole, altrimenti aumenta in maniera esponenziale il rischio che diventino steroido-resistenti o steroido-dipendenti, con gravissime conseguenze su tutti gli altri organi e apparati.

        Per ovviare a questi gravi effetti collaterali, pensiamo di trattare la Colite Ulcerosa con un nuovo corticosteroide, il Beclometasone, le cui caratteristiche farmacocinetiche garantiscono un ridotto assorbimento sistemico. Lo usiamo già con successo nelle vie respiratorie. Non c’è ancora letteratura, ci imponiamo lo studio di un’adeguata serie di parametri bioumorali e affidiamo a esperti di statistica la valutazione della significatività dei risultati. Il lavoro è utilizzato per una tesi di specializzazione molto apprezzata. Studi multicentrici, su campioni più numerosi, confermeranno i successi del nostro studio pilota e oggi il farmaco viene utilizzato in tutto il mondo nel trattamento di questa condizione.

          Nei pazienti resistenti al Cortisone o diventati cortisono-dipendenti, un’alternativa per controllare l’esagerata risposta dell’organismo a fattori che erroneamente riconosce nocivi, scatenando sul proprio stesso terreno, l’intestino, una guerra che rischia di distruggerlo, possono essere gli Immunosoppressori e in particolare l’Azatioprina, che abbiamo imparato a maneggiare nel trattamento di una condizione diffusissima come l’Artrite Reumatoide. Non ha gli effetti devastanti del cortisone anche se usata nel lungo termine, ma non è sempre tollerata e impone uno stretto monitoraggio clinico e laboratoristico. Non c’è ancora e non ci sarà per molto tempo l’indicazione ufficiale al suo impiego nelle malattie infiammatorie intestinali. Ciononostante, appena compaiono le prime segnalazioni in letteratura, col consenso dei pazienti, avviamo uno studio  controllato con risultati estremamente significativi sul piano dell’efficacia.

       Da questo momento cominciano ad essere sempre di meno i pazienti per i quali dobbiamo rassegnarci a opzioni chirurgiche, che comportano ampie asportazioni dell’intestino, non prive di conseguenze e, specie nel Crohn, non risolutive.

       Per evitare il ricorso alla chirurgia arriva anche un’altra arma potentissima, i Farmaci Biologici. Il problema è che soprattutto i primi a essere disponibili, che poi rimangono quelli più efficaci, devono essere somministrati in ospedale e non abbiamo spazi sufficienti. Come al solito non ci arrendiamo, ci arrangiamo, si arrangiano anche i nostri pazienti, altrimenti costretti a emigrare. I trattamenti necessari sono in media ben 150 ogni anno , ma riusciamo sempre a garantirli tutti.

       Un altro vantaggio dei nostri pazienti con Morbo di Crohn è che siamo tra i primi e ancora tra i pochi a eseguire l’Ecografia delle Anse Intestinali per la diagnosi e il monitoraggio della loro malattia, evitando ripetuti controlli radiologici, che, specie per le giovani pazienti, comporterebbero un eccessivo rischio radioattivo, capace di comprometterne una futura gravidanza.

       Per la diagnosi e il monitoraggio delle malattie infiammatorie intestinali otteniamo il dosaggio della Calprotectina Fecale, un componente dei globuli bianchi, che non solo rappresenta uno straordinario indice discriminante verso le colopatie funzionali, ma è anche una spia precocissima di ricaduta, capace di evitare l’eccessivo ricorso all’Endoscopia.

      Organizziamo ogni anno, insieme all’Associazione Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (AMICI,) un incontro scientifico-educazionale in cui i aggiorniamo i pazienti su queste malattie e rispondiamo al loro desiderio di essere informati.

         Nella Malattia Diverticolare da anni combattiamo una battaglia, iniziata già con il mio Primario, per far comprendere la gravità degli episodi acuti, la necessità che vengano prontamente trattati col digiuno e una terapia antibiotica capace di agire sulla parete intestinale e non semplicemente sulla flora batterica endoluminale. Insistiamo con i colleghi che per la diagnosi si utilizzi soprattutto la clinica, il laboratorio e nei casi gravi la TAC, rimandando di almeno un mese l’eventuale Colonscopia. In questi casi, se pensiamo a una scelta attendistica è comunque necessario condividerla con i Chirurghi.

Il Ministero della Salute rifinanzia lo screening dei tumori e include, finalmente, anche il Cancro Colo-Rettale (CCR). Il reclutamento della popolazione a rischio compete all’Azienda Sanitaria, che si perde in iniziative, riunioni, direttive, progetti che rimangono però solo sulla carta, senza che si avvii neanche un semplice tentativo di arruolamento e un solo paziente venga convocato.

            Il CCR ha un’alta incidenza nel nostro paese, sono oltre 35.000 ogni anno i nuovi casi e molti di questi pazienti sono destinati a morire entro 5 anni a causa di una diagnosi tardiva. La ricerca si è focalizzata soprattutto sulla ricerca di metodologie preventive e l’Endoscopia, che ci consente di sorvegliare i gruppi più a rischio, individuare e asportare i polipi, precursori benigni del cancro e diagnosticare le forme precoci, si rivela capace di prevenire il CCR o comunque di ridurne l’aggressività, modificando la stessa storia  naturale di questa malattia.

Nei centri dove lo screening è stato realizzato, con la ricerca annuale del sangue occulto nelle feci, è stato già possibile dimostrare una riduzione del 35% della mortalità per queste neoplasie. Nei gruppi più a rischio, la colonscopia effettuata ogni 5 anni, oltre a prevenirne in maniera estremamente significativa la stessa insorgenza, ne ha azzerato completamente la mortalità.

            In assenza di ogni altra iniziativa coinvolgiamo le Sezioni Regionali della nostra specialità, e con il contributo della Lega Tumori realizziamo un Progetto di Screening  rivolto ai soggetti a rischio elevato e in particolare ai parenti di I grado dei soggetti colpiti. Lo presentiamo in tutta la Calabria e anche attraverso i media sensibilizziamo la popolazione e concordiamo con tutti i Medici che ogni volta che si troveranno di fronte a un paziente con CCR, spiegheranno ai suoi familiari, sfruttando anche la particolare predisposizione all’ascolto, favorita dall’emotività della circostanza, l’efficacia della prevenzione e proporranno la Colonscopia ogni 5 anni ai familiari con più di 45 anni. 

 

  • Malattie del Fegato, del Pancreas e delle Vie Biliari

 

          Nonostante la mancanza del reparto di degenza, continuiamo ad occuparci di Malattie Epatiche. Rappresentano una patologia diffusissima, destinata a aumentare notevolmente nei prossimi anni. Ci sono oggi in Italia milioni di pazienti con Epatite Cronica. Molti di questi svilupperanno la Cirrosi Epatica e si calcola che le richieste di ricovero per le fasi di scompenso come l’Ascite, l’Encefalopatia, l’Emorragia e lo sviluppo dell’Epatocarcinoma siano destinate a aumentare in maniera esponenziale, così come la necessità di ricorrere al Trapianto.

       Ministero e Regioni  dovrebbero prendere coscienza di questo fenomeno epidemiologico e promuovere il potenziamento delle strutture gastroenterologiche, necessarie per affrontare  quest'enorme massa di pazienti, soprattutto nella fase delle  complicanze, in cui  si rende necessaria l'ospedalizzazione. Pur in mancanza delle degenze oltre alla biopsia epatica ecoguidata garantiamo l’utilizzo di farmaci sempre più efficaci nella prevenzione dell’evoluzione cirrotica, che l’industria farmaceutica continua a lanciare.

      Continuiamo a occuparci anche della diagnosi e del trattamento di condizioni meno diffuse come la Cirrosi Biliare Primitiva e le Epatiti Autoimmuni, il cui trattamento antireazionale impone non poca esperienza nel maneggiare i Cortisonici e gli Immunosoppressori.

         L'approccio farmacologico alla Litiasi della Colecisti, specie dopo lo sviluppo e i successi della chirurgia laparoscopica, ci porta a un’ulteriore critica ai tentativi di dissoluzione farmacologica, tra l’altro prescritti in maniera indiscriminata, senza attenersi alle caratteristiche del calcolo e alla funzionalità della colecisti. Non siamo mai stati convinti dell’efficacia nel lungo termine di questi trattamenti, ora ne siamo ancora meno convinti. Questi pazienti rischiano coliche, passaggio dei calcoli in coledoco e quindi epatocolangiti, pancreatiti, condizioni gravi, che impongono, quando va bene, di dover subire due interventi, uno endoscopico, per la rimozione dei calcoli dal coledoco e uno chirurgico per l’asportazione della colecisti. Spieghiamo tutto questo ai nostri pazienti e li convinciamo, spesso in contrasto con i loro medici curanti, a preferire la chirurgia ai farmaci.

 
        L’Aggiornamento

 

      Particolarmente utili si rivelano i periodi, a volte anche particolarmente prolungati, in cui continuiamo tuttora a frequentare i migliori centri di eccellenza nazionali e internazionali, per importare direttamente dalla fonte le ultime novità e gli aggiornamenti, ma soprattutto per esercitarci a eseguire le procedure più complesse e invasive accanto agli esperti, pronti a farci notare i nostri errori e a suggerirci quei piccoli accorgimenti, che non si trovano mai descritti nelle pubblicazioni scientifiche.

         Frequentiamo in particolare i Centri Specialistici di Gastroenterologia e Epatologia di istituzioni prestigiose come: l’ Universität Hamburg di Amburgo, l’Université Libre di Bruxelles, i centri ospedalieri e universitari  di Torino, Bologna, Padova, Ferrara, Udine, Reggio Emilia e San Giovanni Rotondo.

        In particolare i  Corsi residenziali più recenti sono stati: un Master di II livello in Ecoendoscopia diagnostica ed operativa della durata di 1 anno presso l’ Università "Vita Salute San Raffaele" di Milano, un Corso bimestrale di Ecoendoscopia e Endoscopia digestiva presso la Gastroenterologia del Careggi a Firenze, un Corso trimestrale di Ecoendoscopia e Endoscopia Digestiva presso  la Divisione di Gastroenterologia e Epatologia della Mayo Clinic di Jacksonville- negli Stati Uniti e per ultimo un Corso di aggiornamento  presso l’Endoscopic Unit dell’Istituto Paoli-Calmettes di Marsiglia.

 

        I Convegni

 

         Troviamo il tempo di organizzare convegni per divulgare le ultime novità in ambito gastroenterologico e endoscopico, invitando esperti di fama nazionale e internazionale come Spinelli, Familiari, Rocca, Mutignani, D’imperio, Bedogni, Annese già citati per averci aiutato nell’apprendimento delle tecniche  strumentali.

    Invitiamo, tra gli altri, Gabriele Bianchi-Porro del Sacco di Milano, dove ha creato un importante gruppo gastroenterologico; Paolo Gionchetti, nasce a Cosenza, ma lavora a Bologna al Sant’Orsola e si occupa di Malattie infiammatorie Intestinali; Vincenzo Villanacci, istopatologo particolarmente esperto nel campo della Celiachia e delle dispasie del canale alimentare.

        Tra gli esperti di fegato ricordo Pier Roberto Dal Monte di Bologna, Remo Naccarato, un calabrese trapiantato a Padova, Paolo Gentilini di Firenze, Mario Rizzetto che lavora a Torino e durante i suoi studi negli Stati Uniti ha scoperto il Virus dell’epatite D, il suo ex collaboratore Floriano Rosina, Andrew Burroughs, un inglese di madre toscana, successore, al Royal Free Hospital di Londra, della famosissima Sheila Sherlock, sui cui libri la mia generazione ha studiatola moderna epatologia, Oscar Ferraù e Salvatore Pustorino alla cui scuola, a Messina, mi sono specializzato, Antonino Cavallari, un chirurgo di origini calabresi, che a Bologna ha effettuato i primi trapianti di fegato.

      Non nascondo che mi fa piacere, vedere ancora le locandine dei miei convegni sulle pareti dei nostri uffici amministrativi.

         Ma amiamo anche organizzare annualmente convegni locali in varie località della Provincia o nelle Sale dei Riuniti o dell’Ordine dei Medici, diretti ai Medici del territorio e agli altri Colleghi Ospedalieri, per garantire con le nostre relazioni l’Educazione Continua in Medicina (ECM), ormai diventata obbligatoria.

 

           I miei collaboratori

 

          Ho già parlato dei meriti del personale medico, ma devo riconoscere che anche tutti gli altri collaboratori hanno saputo dimostrare qualità straordinarie.

           Mi hanno aiutato senza mai badare agli orari e frequentando anche loro i migliori centri di endoscopia italiani, per osservare alla fonte le nuove tecniche Non mi riferisco solo ai medici, anche alcuni dei miei infermieri sono andati a imparare, dai loro colleghi, come svolgere al meglio il loro ruolo, per rendere più efficienti e sicure le nostre procedure. Per chiarire meglio l’importanza del loro ruolo basta pensare che durante la sezione di un polipo o dello sfintere della “famigerata” papilla di Vater, sono loro a maneggiare il manico dell’accessorio, che utilizziamo per effettuare il taglio e la manovra deve essere fatta con estrema precisione, per garantirne il successo e evitare il rischio di complicanze.

          Maria Greco è la prima ad aiutarmi anche grazie alla straordinaria esperienza che aveva acquisito lavorando in sala operatoria e tuttora continua ad aiutarmi nell’attività professionale.

           Paola Ferraro è invece la prima che inizia a frequentare i centri di eccellenza.

       Come esempio della loro abnegazione ricordo che siamo tra i più esposti alle radiazioni emesse dall’apparecchio radiologico durante le procedure, dovendo lavorare accanto ai pazienti, all’interno della sala radiologica, e non all’esterno, dietro la consolle. Per anni subiamo la beffa di essere gli unici a cui non viene riconosciuto e risarcito il “rischio radiologico”.  Il problema lo risolverà solo la nuova caposala, Francesca Fotia, una persona speciale, dal carattere difficile, come si dice di solito di chi ha carattere, che, a un’intelligenza straordinaria e a una preziosa e versatile inventiva nell’esecuzione delle procedure, unisce una dedizione e una caparbietà, che le consentono di essere una vivace rappresentante sindacale, pur non facendo mai mancare il suo  ruolo preziosissimo, non solo nella conduzione del nostro reparto, ma anche nei rapporti con gli altri reparti e gli uffici amministrativi.

          Altri importanti collaboratori nel corso della mia attività sono stati:

  • Cettina Spadaro, la segretaria della Medicina, che curava anche il settore della  Gastroenterologia con massima disponibilità, efficienza e anche tanta simpatia.

  • Antonella Zoccali, la prima segretaria, poi trasferita, ma che ancora oggi mi dimostra tutto il suo affetto.

  • Giuseppe Azzarà. Era la mia ombra, pronto a soddisfare ogni mia richiesta. Non ha accettato l’idea della pensione e ha continuato per anni a presentarsi ogni mattina in reparto, come se fosse ancora in servizio. La sua prematura scomparsa ha lasciato un grande vuoto in tutti noi.

  • Rina Marino, oggi in pensione, che, con il suo caratterino, ha retto per anni, da sola, il Day-Hospital.

  • Silvana Palermo, ha concluso da noi la sua attività lavorativa, dimostrando impegno e tanto affetto, misto a un timore reverenziale, che a volte mi imbarazzava, poiché non ci ero più abituato.

  • Giovanni Legato, l’attuale segretario, morde il freno perché saprebbe fare anche un lavoro migliore, ma si accontenta.

  • Antonella Vinci, anche lei non scherza per carattere, ma in fondo è buona e disponibile e anche lei ha saputo gestire a lungo, da sola, il Day Hospital.

  • Dino Sarica, una persona speciale, oltre a essere preciso nel suo lavoro è dotato di un altruismo commovente.

  • Nino Costantino, è bravo e sempre disponibile: gli puoi chiedere “la qualunque.”

  • Francesca Scarfò, tra le altre doti, ha anche la straordinaria capacità di prevedere ogni nostra esigenza e ad averla già esaudita, quando ancora stiamo per chiedergliela.

  • Roberta De Marco, svolge perfettamente il suo lavoro, ma in silenzio, con la massima discrezione, quasi non te ne accorgi.

  • Fabiola Cuoco, è l’esatto contrario di Roberta, ti fulmina con le sue battute, ma si fa perdonare con i suoi sorrisi e la sua bravura.

  • Loredana Marino, è nata per questo lavoro, che svolge con passione, felice se può apprendere tecniche nuove, che più sono difficili e più l’affascinano. A volte se le va anche a cercare e freme fino a quando non arriva l’attrezzatura per poterle utilizzare anche noi.

  • Antonella Aguglia, l’eleganza in persona, ah, dimenticavo, è anche bravissima.

     

     Concludo questa storia certo che l’entusiasmo, la passione, la curiosità verso le novità che la Gastroenterologia continuerà a produrre e lo sforzo per riuscire a garantirle ai nostri pazienti sopravviveranno nei miei Collaboratori, cui va il merito di avermi aiutato e accompagnato verso traguardi importanti e a loro passo oggi il testimone, esprimendo tutta la mia gratitudine e il mio affetto, che da oggi diventerà anche tenera nostalgia.

 

        01 Ottobre 2013

                                                                                                                     

Ferdinando Polimeni

 

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