LA STORIA PRIMA PARTE | Dott. Ferdinando Polimeni

La Storia della Gastroenterologia e dell’Endoscopia Digestiva Reggina

Prima Parte

I Maestri

Franco De Maio

Dopo la laurea scelgo di fare il medico ospedaliero e, nell’attesa, trascorro le mie giornate a Villa Aurora come assistente Franco De Maio, un chirurgo che ha fatto una lunga esperienza prima a New York e poi a Berlino.

All’Università avevo frequentato i reparti chirurgici e assistito a molte sedute operatorie, ma quello che vedo ora mi sembra tutto un altro mondo. Ogni giorno interventi di alta chirurgia, tempi estremamente più rapidi, pazienti in piedi il giorno dopo, complicanze quasi inesistenti. Quest’esperienza mi sarà molto utile quando dovrò anch’io effettuare dei veri e propri interventi operatori, sia pure per via endoscopica.

Il lavoro in Clinica doveva essere solo una breve esperienza, in attesa di poter entrare in Ospedale, ma di possibilità di lavorare ai Riuniti non se ne parla, per cui inizio a lavorare all’Ospedale Morelli, dove però i ritmi non sono più quelli della Chirurgia e continuo a guardarmi intorno in cerca di sbocchi professionali più stimolanti.

Nicola De Pasquale

Scoppia intanto il colera a Napoli e in tutta fretta ai Riuniti si organizza un reparto di Malattie Infettive, che viene affidato a Nicola De Pasquale, un docente di lunga esperienza, che l’Università di Messina, come a volte accade, si lascia sfuggire, invece di valorizzarlo. Nelle ore libere, frequento il suo reparto. E’ un clinico vecchia maniera e mi inculca concetti fondamentali che mai dimenticherò. “Se ha studiato la patologia e frequentato la clinica, mi dice, basta ascoltare con attenzione il paziente, eseguire un esame fisico completo e mirato, per farsi già un’idea della sua malattia, scegliere le indagini più appropriate e arrivare alla diagnosi. A volte questo non è possibile o, anche se facciamo diagnosi, ci tocca assistere impotenti all'aggravarsi delle condizioni del nostro paziente. La nostra scienza si riduce a osservare più che a guarire. E’ in questa situazione bloccata, che dobbiamo dimostrare di possedere almeno la virtù della carità e continuare a aiutare i pazienti almeno a non soffrire."

E’ siciliano, a Taormina lo venerano come un santo, al suo italiano perfetto, alterna battute in vernacolo, che alleggeriscono il clima di timore che incute la sua autorevolezza. “Si ricordi, Nando, che il malato ha sempre ragione, simu nui ca simu bestie!"

La sera gli piace intrattenersi assieme ai suoi collaboratori Lillo Foti e Nino Morabito, parlando non solo di medicina, ma anche di letteratura, filosofia, storia, , politica, con considerazioni per me originali, se non rivoluzionarie, che un po’ mi fanno capire meglio l’ostilità incontrata nell’ambiente universitario ultraconservatore dell’epoca.

Subisco il suo fascino, mi iscrivo alla Scuola di Specializzazione in Malattie Infettive e intanto continuo a lavorare al Morelli.

Pasquale Lanucara

Il Commissario che dirige il Morelli, Peppe Costantino, è un Primario che ha saputo realizzare a Locri un Reparto di Pediatria di eccellenza. Non solo sa di che cosa ha bisogno un Ospedale, ma sa anche come deve muoversi per ottenerlo. Crea quasi dal nulla una Radiologia con apparecchiature all’avanguardia e la affida a due tra i migliori radiologi dell’epoca, Ninni Rogolino e Mario De Maio, anche lui, come il fratello Franco, ha lavorato in Germania, dove ha appreso tecniche per l’epoca avveniristiche. Alla Radiologia segue un modernissimo Laboratorio diretto dal Enzo Muritano assieme a Rosa Basile e a Mimì Sergi, che ne sarà poi il successore. Non c’è esame, anche il più sofisticato, che non siano in grado di garantirci.

A questo punto ci sono tutte le premesse per creare anche una Medicina d’avanguardia, di cui la città ha particolare bisogno e Costantino chiama Pasquale Lanucara, un Clinico che si è formato e ha conseguito la docenza a Milano, con scienziati del calibro di Guido Melli e Carlo Zanussi, universalmente riconosciuti come i fondatori dell’Immunologia italiana, per non parlare dei contributi della loro Scuola in tutti gli altri campi ella Medicina Interna.

Con la sua autorevolezza, il suo entusiasmo e la sua dedizione totale, mi coinvolge nella creazione e nella gestione del nuovo Reparto. All'inizio siamo in pochi, ci toccano fino a tre notti la settimana e la mattina ci vuole freschi e pimpanti in corsia. La fama di Lanucara fa arrivare i pazienti da tutto il Sud della Calabria.

Viene aperta anche una fornitissima Farmacia, diretta con la massima disponibilità da Mario Liconti, a cui si aggiungerà Maria Polimeni, che si rivelerà una collaboratrice preziosa. Non c’è farmaco, anche il più raro, anche non in vendita in Italia, che non siano capaci di fare arrivare in tempi rapidissimi. Anche i Primari dei Riuniti si rivolgono spesso a loro, perché sanno che ormai hanno i loro canali in Svizzera, in Vaticano o forse anche più in alto, se a volte riescono a fare anche l’impossibile.

L’attività è frenetica, arrivano altri colleghi e a loro si aggiungono i volontari e poi anche i tirocinanti.

Facciamo moltissima diagnostica cardiologica e siamo i primi ad avere l’Unità Coronarica, con quattro posti letto, dotati di modernissime centraline attrezzate per monitorizzare i pazienti e intervenire immediatamente in caso di complicanze. Fino alla nascita dell’Unità Coronarica dei Riuniti, rimaniamo l’unico punto di riferimento per le condizioni cardiologiche acute.

L’Insufficienza Respiratoria viene studiata con la Spirometria e trattata con i moderni respiratori.

Ci occupiamo di Allergologia e, oltre a effettuare direttamente le prove allergiche cutanee, garantiamo anche i test di laboratorio per identificare i possibili allergeni responsabili.

Le malattie Reumatiche, oltre a un’approfondita diagnostica di laboratorio, trovano da noi trattamenti efficaci, capaci di rallentarne l’evoluzione.

Ai pazienti neoplastici garantiamo tutti i più moderni protocolli chemioterapici.

Numerosi sono i pazienti gastroenterologici, in particolare epatopatici, che arrivano da ogni parte, per avere una diagnosi precisa, grazie alle metodiche che utilizziamo correntemente come la Biopsia Epatica, la Spleno-Portografia, la Spleno-Porto-Manometria e presto anche la Laparoscopia. Supportati dal nostro Laboratorio garantiamo una diagnostica avanzatissima, i pazienti non hanno più bisogno di emigrare e con l’arrivo dell’Interferone, cominciamo a registrare i primi casi di guarigione tra i pazienti con Epatite Cronica..

I malati con sospetto di Colite Ulcerosa o Morbo di Crohn, a cui spesso i medici curanti consigliavano di emigrare, vengono studiati e adeguatamente trattati con le nuove terapie antireazionali.

Troppo lungo sarebbe l’elenco delle patologie per le quali il Professor Lanucara introduce approcci diagnostici e terapeutici non solo innovativi ma soprattutto appropriati. Il concetto di appropriatezza è quasi sconosciuto, ma comincia a imporsi, almeno nei centri di eccellenza. Appropriatezza significa che un atto medico, diagnostico o terapeutico, è ritenuto adeguato alle esigenze del paziente sulla base di criteri di efficacia, efficienza e sicurezza, elaborati nell’ambito di linee guida o protocolli internazionali.

La prima cosa che mi insegna è proprio come garantire l’appropriatezza delle scelte utilizzando il metodo della EBM, Evidence Based Medicine, la Medicina basata sulle Evidenze E’ questa la nuova parola d’ordine in Medicina. Le scelte diagnostiche e terapeutiche, da oggi, devono basarsi sui risultati (le evidenze) emersi negli studi reperibili nella letteratura scientifica, il cui peso va valutato in maniera critica, sulla base di criteri che devono tener conto, oltre che dell’autorevolezza della fonte, soprattutto di criteri obbiettivi come il tipo di studio, le caratteristiche del campione di pazienti esaminato, la significatività statistica dei risultati. Tuttora contribuisce alla realizzazione di questi obbiettivi, autorizzando e controllando, da Presidente del Comitato Etico, gli studi clinici che vengono effettuati in Ospedale.

Nonostante l’intenso impegno in corsia, non rinuncia all’attività scientifica e, dal giorno dopo il suo arrivo, mi coinvolge in una lunga serie di studi, il primo dei quali è sul Morbo di Hodgkin, una condizione, che vede il suo iter diagnostico-terapeutico registrare straordinari progressi, grazie alle nuove metodiche di indagine, ma soprattutto per i successi della Chemioterapia e della Radioterapia, capaci in un numero significativo di casi di garantirne addirittura la guarigione.

Ottiene l’abbonamento alle migliori riviste internazionali e, ogni venerdì sera, ci riuniamo per rileggere assieme e discutere gli articoli che ci sono sembrati più importanti. Solo in queste sere capita di scambiarci qualche battuta, ma difficilmente manifesta le sue opinioni, specie politiche, e io capisco che vuole insegnare anche a noi a mantenere un certo riserbo, anche per non condizionare il rapporto con i pazienti, che potrebbero avere idee diverse.

Inutile dire che ho dovuto perfezionare in tutta fretta anche il mio inglese, frequentando corsi di madre lingua.

Ogni volta che ho un’idea o trovo uno spunto su una rivista, gela però il mio entusiasmo, pretendendo che, prima di parlare, gli mostri tutta la letteratura internazionale sull’argomento e, solo se riesco a reperire argomenti sufficienti, nei pesantissimi volumi dell’Index Medicus, in cui ogni mese viene raccolta tutta la letteratura internazionale, autorizza le mie sperimentazioni.

Sempre più numerosi sono gli studenti reggini, che studiano a Messina, ma preferiscono fare esperienza nel nostro reparto, dove la visita del Primario è sempre una lezione di Clinica Medica. Saranno in futuro tutti ottimi professionisti. Tra questi ricordo il compianto Nino Lopresti, che il professore ritrova ai Riuniti. Oltre che un ottimo Internista-Cardiologo era anche una persona gentile, affettuosa e sono rimasti sempre molto vicini, fino alla sua scomparsa, purtroppo prematura. Ho visto commuoversi il mio Primario solo due volte, mentre lo saluta da dietro i vetri della Rianimazione, sapendo che non l’avrebbe mai più rivisto e il giorno prima del suo trasferimento ai Riuniti, quando mi chiama nella sua stanza per congedarsi.

Non tanto con me, quanto con i miei colleghi, aveva sempre mostrato un volto severo, in realtà era solo una maschera, che indossava in Ospedale, per non farsi prendere la mano e ottenere da tutti sempre il massimo.

Dopo il pensionamento continua a venire in saltuariamente in Ospedale per i suoi impegni nel Comitato Etico e passa sempre a salutarmi, si interessa del mio lavoro, della mia famiglia, mi rivolge sempre parole affettuose e mi sento trattato come un figlio.

La Nascita della Gastroenterologia

E’ a un Clinico così all’avanguardia, che dobbiamo la nascita della nostra Gastroenterologia. Sono questi anni in cui una novità rivoluzionaria è destinata a fare emergere questa Specialità e ad accrescerne il ruolo nell’ambito delle discipline medico-chirurgiche. Utilizzando le fibre ottiche, gli ingegneri dell’Olympus, così come i loro colleghi della Fuji e della Pentax, riescono a creare i primi strumenti endoscopici flessibili. La possibilità di superare i limiti finora imposti dagli strumenti rigidi segna un salto di qualità inimmaginabile nella diagnostica per immagini. E’ finalmente possibile osservare, in maniera nitida e in tempo reale, le pareti dell’esofago, dello stomaco, del duodeno, del retto e del colon, e prelevare, con estrema facilità, campioni bioptici per la diagnosi istopatologica delle lesioni riscontrate.

Il progresso, rispetto alle possibilità diagnostiche di quel tempo, basate quasi esclusivamente sulla radiologia tradizionale, è veramente incredibile. Lanucara, Costantino e, per la verità, anche Rogolino intuiscono le straordinarie potenzialità dell’Endoscopia e mi suggeriscono di dedicarmi all’apprendimento di questa tecnica.

Mi iscrivo alla Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ma a Messina è difficile fare pratica. Rogolino chiama Lillo Spinelli, pioniere dell’Endoscopia Digestiva italiana, e vado a frequentare il Centro da lui diretto, presso l’Istituto dei Tumori di Milano.

E’ questa per me un’esperienza esaltante. Assisto in diretta alla nascita della moderna Endoscopia. Imparo a riconoscere l’aspetto endoscopico delle lesioni e in particolare di quelle più temibili e più urgenti da diagnosticare come i tumori. Scopro la Laparoscopia, una tecnica che viene qui utilizzata soprattutto per la stadiazione dei Linfomi. Passo in rassegna la casistica endoscopica già accumulata e centinaia di immagini endoscopiche. Ho l’occasione di entrare in contatto con personaggi del calibro di Gianni Bonadonna, che sta effettuando studi di rilevanza internazionale sulla chemioterapia del carcinoma mammario e dell’Hodgkin ed è il primo ad introdurre in Italia la metodologia degli studi clinici controllati in Oncologia. Vedo operare chirurghi come Leandro Gennari e Gianni Ravasi, punti di riferimento nazionali per la Chirurgia Addominale e Toracica.

Al mio rientro trovo già i primi endoscopi, acquistati dal Commissario con un finanziamento, pensate, della Cassa del Mezzogiorno. Inizio subito a effettuare le prime Gastroscopie e, sia pure con un po’ di iniziale difficoltà, anche le prime Colonscopie. Per queste ultime è necessaria una maggiore manualità e vado a Roma, dove Giorgio Nava, un altro illustre pioniere dell’endoscopia, mi insegna le manovre che rendono più agevole e più sicura la risalita dello strumento, lungo le anse del colon.

In questi anni, un’altra scoperta esalta il ruolo della Gastroenterologia. La Smith-Kline &. French lancia la Cimetidina, un antagonista dei recettori H2 della mucosa gastrica, capace di ridurne la secrezione acida e garantire finalmente un trattamento efficace della Malattia Ulcerosa Gastro-Duodenale, tanto che il suo scopritore, Sir James W. Black, famoso anche per aver inventato i Beta-Bloccanti, verrà premiato con il Nobel per la Medicina.

La straordinaria efficacia di questo nuovo farmaco è, per noi, facilmente documentabile con le immagini endoscopiche dei risultati. L’azienda produttrice è perciò interessata a organizzare convegni scientifici locali e nazionali, in cui abbiamo l’occasione di presentare i risultati del nostro lavoro.

La casistica accumulata e le nostre immagini impressionano un pubblico fatto di colleghi ospedalieri, medici del territorio e spesso anche rappresentanti della società civile, attratti dalla fama del mio Primario. Mostriamo le immagini delle ulcere gastriche e duodenali in fase attiva e quelle che provano la loro rapida cicatrizzazione. Dimostriamo che è finalmente possibile trattare, ambulatorialmente, una patologia responsabile di tante sofferenze e di complicanze anche mortali, fino ad allora curabile efficacemente solo con l’asportazione chirurgica di buona parte dello stomaco.

Ma il mio Primario non si accontenta, seguiamo tanti pazienti epatopatici, in cui già eseguiamo routinariamente la biopsia epatica per via transcutanea, ma, gli avevo parlato della Laparoscopia e adesso vuole poter osservare direttamente l’aspetto del fegato e della milza e effettuare, in maniera più mirata e sicura, la biopsia epatica, sotto visione diretta laparoscopica .

Mi trasferisco per alcuni mesi a Padova, dove apprendo dal gruppo diretto da Mario Serembe la tecnica della Broncoscopia e contemporaneamente eseguo, accanto a Giorgio Dagnini, un’Internista particolarmente esperto di Epatologia, le mie prime laparoscopie.

Questa tecnica diventa così routinaria anche da noi, almeno fino a quando l’ecografia, tecnica non invasiva, riesce a sostituirla e la Laparoscopia, inventata dagli Internisti, sarà poi utilizzata dai Chirurghi, dai Ginecologi, dagli Urologi e perfino dagli Ortopedici per rendere meno invasi i loro interventi operatori.

Eseguo anche le broncoscopie e vengo a volte chiamato ai Riuniti dagli Anestesisti, per posizionare per via nasale, con il broncoscopio, il tubo endotracheale, indispensabile per l’anestesia generale, nei casi in cui non è praticabile l’introduzione per via orale.

Quando i colleghi della Pneumologia riprendono la pratica della Broncoscopia, cedo volentieri il mio strumento, anche perché sono convinto che non basta conoscere una tecnica per praticarla.

Siamo già in molti a non credere, come qualcuno va sostenendo, che l’Endoscopista debba essere in grado di utilizzare la sua tecnica per lo studio di tutti gli organi, come accade per i Radiologi.

L’Endoscopia Digestiva, come poi sanciranno le norme ministeriali, deve essere praticata esclusivamente dai gastroenterologi e questo vale anche per la patologia chirurgica, in cui, d’altra parte, col passare degli anni, l’intervento del chirurgo viene sempre più spesso sostituito dalle nuove tecniche interventistiche che i gastroenterologi riescono a mettere a punto, con significativi vantaggi sul piano dell’invasività, delle complicanze e, cosa che non guasta, specie di questi tempi, anche dei costi.

Purtroppo la diatriba tra Gastroenterologi e Endoscopisti di estrazione chirurgica, spesso privi di cultura gastroenterologica, è andata avanti per molti anni, indebolendo la nostra Disciplina, ritardandone, se non compromettendone ormai irrimediabilmente, lo sviluppo, senza che si sia riusciti a creare, specie nelle regioni meridionali, quelle reti assistenziali, che, in altre regioni, rendono più efficiente ed efficace la gestione della nostra attività, specie nelle emergenze-urgenze.

L’Endoscopia Interventistica

Pur tra queste incomprensioni, l’Endoscopia continua a crescere. Vengono messe a punto sempre nuove tecniche, che rivoluzionano, riducendone rischi e costi, l’approccio terapeutico a molte importanti condizioni.

Utilizzando una semplice ansa diatermica è ora possibile la Polipectomia Endoscopica, cioè la rimozione dei polipi dello stomaco e del colon, lesioni finora trattabili solo chirurgicamente. Effettuiamo migliaia di polipectomie e rarissimi saranno i casi in cui è stata necessaria la Chirurgia, per garantire una più sicura radicalità dell’asportazione.

Il Bambin Gesù di Roma presenta centinaia di casi di bambini trattati endoscopicamente per ingestione di corpi estranei e mettiamo a punto anche noi questa metodica, utilizzando dapprima mezzi di fortuna e, solo successivamente, speciali pinze “a denti di topo” o “a denti di coccodrillo” o i più recenti retini, molto più sicuri, per evitare che, durante l’estrazione, i corpi estranei possano finire nelle vie respiratorie e ostruirle.

Con estrema prudenza ci occupiamo anche della valutazione endoscopica del Danno da Caustici, poiché la letteratura segnala casi di perforazione provocati dal gastroscopio, tanto che oggi effettuiamo l’endoscopia solo nelle prime 24 ore, prima che le ustioni abbiano potuto determinare la necrosi e quindi la facile lacerazione delle pareti interessate

Una delle complicanze più temibili della Cirrosi Epatica, l’Emorragia da Rottura delle Varici Esofagee, finora affrontabile solo chirurgicamente, con tecniche di derivazione porto-sistemica, particolarmente invasive e gravate da un alto rischio di complicanze immediate e tardive, viene trattata in urgenza con la Scleroterapia Endoscopica, la semplice iniezione intravaricosa di una sostanza sclerosante. Successivamente la sclerosi delle varici più a rischio di sanguinamento sarà effettuata con successo anche a scopo profilattico e alla tecnica iniettiva si affiancherà la Legatura Endoscopica.

La tecnica è facile ma, come sempre, prima di utilizzarla, preferisco fare esperienza in un centro specialistico e scelgo l’ospedale Bellaria di Bologna, dove Nicola D’imperio ha già accumulato una vasta casistica.

La tecnica iniettiva trova applicazione anche nel trattamento degli altri sanguinamenti digestivi e il suo successo nelle emorragie gastro-duodenali è anche supportato dall’arrivo degli Inibitori della Pompa Protonica, farmaci di straordinaria potenza, capaci di bloccare in maniera ancora più significativa, rispetto agli H2-Antagonisti, la secrezione acida gastrica e quindi il suo effetto lesivo sulla sede dell’emorragia.

Si cerca anche di mettere a punto una tecnica di emostasi che sfrutti l’energia termica e, dopo i primi complicati e costosi tentativi di utilizzare il Laser, l’emostasi termica diventa facilmente ottenibile, a costi peraltro molto più ridotti, utilizzando un gas, l’Argon, che conduce la corrente di coagulazione sui tessuti, senza che ci sia il contatto diretto con la loro superficie e quindi con minore riscaldamento e rischio quasi nullo di perforazione, complicanza invece temibilissima ai tempi del laser.

Dopo l’Argon arrivano le Endoclips, veri e propri punti di sutura metallici, che si rivelano preziosissime non solo per arrestare le emorragie, ma anche per prevenirle, dopo l’asportazione di un grosso polipo e per suturare endoscopicamente perforazioni di minime dimensioni.

A Padova e successivamente a Milano il gruppo di Peracchia è particolarmente attivo nello sviluppare metodiche endoscopiche per trattare le malattie dell’esofago. Ha già messo a punto il trattamento in prima istanza con la Dilatazione, su guida posizionata endoscopicamente, dell’Acalasia, una condizione in cui lo sfintere muscolare posto tra l’esofago e lo stomaco non si rilascia per consentire il passaggio degli alimenti. Ci occupiamo già della diagnosi manometrica di questa condizione e impariamo rapidamente anche noi le dilatazioni endoscopiche, garantendole anche ai nostri pazienti.

Dopo la dilatazione endoscopica arriva il Botulino e iniettandolo nell’esofago, riusciamo a trattare i pazienti più anziani o più fragili, che non possono subire altri trattamenti.

Lo stesso gruppo tratta la difficoltà a alimentarsi dei pazienti, il cui esofago è ostruito da una neoplasia, posizionando uno STENT all'interno dell’ostruzione e anche questa tecnica diventa presto per noi routinaria, per i pazienti per i quali non sono più possibili altre forme di trattamento.

Siamo ormai entrati da protagonisti nel nuovo settore dell’Endoscopia Interventistica, ma il successo più importante sarà il trattamento endoscopico della patologia del pancreas e delle vie biliari, finora appannaggio esclusivo della Chirurgia.

L’Olympus ha realizzato uno strumento a visione laterale, che consente di osservare frontalmente la papilla di Vater, lo sbocco in duodeno della bile epatica e del secreto pancreatico. Si può ora più facilmente tentare di introdurvi un catetere, per iniettare mezzo di contrasto e eseguire lo studio radiologico dell’albero biliare e dei dotti-pancreatici.

Demling in Germania e Kawai in Giappone, non solo ci riescono, ma si spingono fino a effettuare la sezione dello sfintere della papilla, intervento indispensabile per poter accedere nei dotti bilio-pancreatici, aprendo così la strada all’Endoscopia Operativa bilio-pancreatica.

Inizia un’altra storia, quella dell’ ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography), nota anche con l’acronimo in Italiano CPRE (Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica), destinata ad aprire percorsi diagnostico-interventistici inimmaginabili, capaci di migliorare la prognosi di queste condizioni, evitando sempre più spesso l’invasività e i rischi della Chirurgia.

L’apertura della papilla stimola l’ideazione di tutta una nuova accessoristica e l’Italia da il suo contributo, modificando il cestello ideato da Dormia per i calcoli ureterali, per adattarlo all’estrazione endoscopica dei calcoli dalle vie biliari.

Nib Soehendra, un gastroenterologo che ad Amburgo sa ideare e realizzare, in maniera del tutto artigianale, ogni sorta di accessorio utile per il suo lavoro di endoscopista, modellando un semplice tubo di plastica, costruisce la prima endoprotesi biliare e riesce a inserirla, attraverso il tratto biliare ostruito, ripristinando il deflusso della bile, consentendo la risoluzione dell’ittero e aprendo, così, un altro fronte nel campo dell’endoscopia operativa biliare.

La tecnica comincia a diffondersi, in Italia Luigi Familiari, a Messina, è uno dei primi a utilizzarla e finalmente è possibile trattare endoscopicamente neoplasie non operabili ovvero è possibile operarle in condizioni migliori, risolvendo preventivamente l’ittero o la colangite

La Pancreatite Acuta Biliare, provocata dall’impatto di un calcolo a livello della Papilla di Vater, una condizione finora gravata da altissima mortalità, vede straordinariamente migliorare la sua prognosi, grazie alla pronta rimozione endoscopica del calcolo impattato.

Queste procedure vengono inizialmente utilizzate solo in pochissimi centri italiani, ma, come al solito, decidiamo che dobbiamo riuscire a effettuarla anche noi, nel nostro piccolo Ospedale, così come era stato già possibile per tante altre tecniche endoscopiche.

Stavolta però l’apprendimento appare nettamente più difficile. Frequento diversi centri anche all’estero e mi rendo subito conto delle difficoltà. Basti pensare che, ancora oggi, rimane in assoluto una delle tecniche più difficili in ambito medico. Così si esprime Lorenzo Bonardi nella prefazione al testo scritto insieme a Rodolfo Rocca: “Questo libro è dedicato alla Papilla di Vater, minuta struttura dal nome delicato e femmineo, che ha stregato generazioni di endoscopisti. Considerate le legioni di coloro che in qualche misura se ne sono avvicinati e il modesto numero di quelli che continuano a frequentarla con passione viscerale, è facile capire quanto sia possessiva, esaustiva e volubile: ma nessuno di questi difetti ha valore di fronte al piacere che si prova ad affrontarla, a violarne i segreti, a vincerla…”

E’ anche questa la ragione per cui ancora oggi, nonostante tutti gli ospedali della Calabria, anche i più piccoli, abbiano preteso di avere la loro Endoscopia, il numero degli ospedali, che garantiscono questa tecnica, si contano sulle dita di una mano. Forse un giorno si riuscirà a discutere di questi investimenti a pioggia, che continuano a disperdere le ormai scarse risorse rimaste, senza garantire un’assistenza di qualità.

Sembra quasi impossibile riuscire a introdurre un catetere in quella sorta di minuscolo capezzolo che è la papilla di Vater, ma prima a Reggio Emilia Giuliano Bedogni, che ha saputo realizzare in una città così piccola uno dei centri di endoscopia italiani più prestigiosi, poi a Torino Bonardi e Rocca e infine a Roma, al Gemelli, Guido Costamagna e Massimiliano Mutignani, con molta pazienza e tanto coraggio, mi aiutano a effettuare le mie prime ERCP, naturalmente con loro accanto, pronti a intervenire in caso di difficoltà.

La procedura viene effettuata con l’aiuto della Radiologia, per osservare e documentare col mezzo di contrasto l’aspetto dei dotti biliari e pancreatici e seguire il movimento dei cateteri e degli altri accessori all’interno del fegato e del pancreas. I Radiologi del Morelli Mario De Maio, Mario Colletti, Nino Lucisano, Giorgio Barreca, oltre a ospitarmi in Radiologia, mi aiutano nella lettura delle prime colangiografie, forti della loro esperienza con, l’ormai però superata, Colangiografia Endovenosa. Nino Lucisano addirittura mi accompagna in uno dei miei viaggi di apprendimento.

Finalmente siamo pronti e Riccardo Mazzitelli ci invia da Polistena il primo paziente. Si tratta di un noto pregiudicato, con un calcolo residuo dopo colecistectomia laparoscopica. Informo Mutignani della particolare “delicatezza” che casi simili possono assumere dalle nostre parti e con la sua straordinaria disponibilità, unita forse anche alla voglia di vedere i nostri Bronzi di Riace, si offre di assistermi personalmente. Vola a Reggio e alla fine della procedura, che riesco a effettuare da solo, senza il suo aiuto, ma con la tranquillità assicurata dalla sua presenza, mi sento dire: “Siete pronti, vi vedo disinvolti e sicuri nelle manovre, anche perché avete avuto un lungo apprendistato e inoltre mi sembrate un’equipe medico-infermieristica particolarmente affiatata e motivata.”

Lo stesso commento sui miei collaboratori lo fa Luigi Familiari, quando viene ad aiutarmi mentre posiziono il primo stent biliare. Questo pioniere dell’endoscopia italiana, che il suo carattere sobrio e riservato fa apparire a volte un po’ distante, mi è stato invece vicino anche in altre circostanze e conservo per lui un affetto e una riconoscenza, che solo il suo carattere schivo mi impedisce di dimostrargli.

La Sezione di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva

Un’attività così intensa e specialistica porta alla mia elezione a primo Presidente della Sezione Calabrese della Società italiana di Endoscopia Digestiva e successivamente a Delegato Regionale dell’Associazione Italiana Gastroenterologi Ospedalieri.

Ma il riconoscimento più importante è la nascita della Sezione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, una struttura, che il mio Primario mi affida prima di trasferirsi ai Riuniti, quando è ormai conscio dei limiti del Morelli, che pure ha svolto finora un ruolo importante nella sanità reggina.

Dopo il suo trasferimento, Lanucara propone che anche la nostra Sezione possa seguirlo ai Riuniti, per poter continuare a collaborare e perché è evidente che le nostre procedure sono più necessarie in quel Presidio, dove lavoreremmo in sinergia anche con la Chirurgia. Inizialmente la richiesta sembra essere accolta, ma insorge chi si ostina ancora a sostenere che Reggio ha bisogno di due ospedali, perché, per la popolazione di Sbarre, i Riuniti sono troppo lontani. Un miope e dannoso campanilismo rionale impedisce di recepire un dato ormai evidente. E’ finita l’epoca degli ospedaletti e bisogna puntare su strutture in cui siano concentrate tutte le specialità, perché possano operare in maniera sinergica e quindi più efficiente, più sicura e più efficace.

Giovanna Ferrara, Presidente del Comitato di Gestione, capisce l’antifona e, senza perdersi in inutili bracci di ferro, con molto pragmatismo, cerca almeno di migliorare le cose al Morelli, assegnandoci nuovi locali, che verranno ristrutturati e come vedremo anche attrezzati e potremo disporre di due sale endoscopiche e di 4 posti di degenza diurna.

Intanto è sempre libero al Morelli il posto di Primario di Medicina, Lanucara mi esorta a prendere io il suo posto, ma rinuncio poiché mi affascina di più la Gastroenterologia e vorrei impegnarmi nella realizzazione di una vera Divisione specialistica, dotata anche di posti letto.

Comincio a chiedere che, se proprio dobbiamo restare al Morelli, ci sia almeno la presenza quotidiana dell’Anestesista. Arriva dai Riuniti Lillino Bellinvia e lo ospito volentieri nei miei nuovi locali. Con l’arrivo di Mazzitelli Bellinvia rientra ai Riuniti e viene sostituito da Pina Chirico e Carmelo Moschella, due anestesisti che si dimostrano subito estremamente disponibili e non si tirano mai indietro, sia che si tratti di addormentare pazienti difficili da gestire al Morelli e sia se le sedute si prolunghino oltre l’orario di lavoro.

Con gli Anestesisti migliora la qualità delle nostre procedure, in termini di accuratezza e completezza, rendendole anche più accettabili dai pazienti. Proprio adesso viene lanciato il Propofol, un nuovo anestetico particolarmente maneggevole, capace di garantire una rapida sedazione profonda e un altrettanto rapido risveglio. Annibale Musitano lo utilizza subito ai Riuniti con una pompa di infusione computerizzata, capace di dosare il farmaco sulla base dei parametri di ciascun paziente e garantire un dosaggio personalizzato e quindi una sedazione più costante e un risveglio più immediato. I nostri Anestesisti adottano subito la nuova tecnica e i risultati vengono da noi presentati nell’Auditorium Gianni Agnelli a Torino, di fronte a migliaia di colleghi, che ci tempestano di domande. Oggi questo sistema è adottato in tutto il mondo e da noi, su una media di 5.000 indagini e interventi endoscopici eseguiti ogni anno, in oltre 600 riusciamo a garantire la sedazione profonda e quindi una completa analgesia.

Intanto, avendo bisogno di collaboratori punto su Angelo Lauria. Sta già conseguendo la Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva a Messina, dove Oscar Ferraù, docente di quella Scuola, lo terrebbe volentieri con sé, ma, con molta onestà, lo avverte che non può garantirgli la carriera universitaria.

Grazie al suo impegno attiviamo la Fisiopatologia Digestiva e, fino a quando possiamo disporre delle attrezzature necessarie, ci occupiamo di Manometria per lo studio della Motilità digestiva, di pH-metria, per lo studio dei Reflussi Gastro-Esofagei e effettuiamo il Test del Respiro per studio delle Intolleranze agli Zuccheri e la ricerca dell’Helicobacter pylori.

Importante sarà il suo contributo anche nella gestione dei Malassorbimenti, in particolare della Celiachia e delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali.

Successivamente arrivano Filippo Bova e Tonino Luverà. Hanno vinto il concorso in altre discipline dell’area medica, ma preferirebbero lavorare con me in Gastroenterologia. Si impegnano a conseguire la specializzazione, perfezionare l’inglese, studiare sulle riviste internazionali, andare a imparare nei centri di eccellenza, anche all’estero e, ovviamente, a garantire la massima collaborazione. Ho bisogno di aiuto, do il mio assenso al loro trasferimento nella nostra Sezione e insieme ad Angelo Lauria li introduciamo alla Gastroenterologia e alla pratica endoscopica.

L’Unità Operativa Complessa di

Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Con il Direttore Carmela Madaffari, nasce l’Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. I nuovi locali, realizzati da Giovanna Ferrara, vengono ora arredati e attrezzati. Arriva il concorso a Primario, ma soprattutto arriva la Videoendoscopia, che, trasferendo le immagini su un monitor televisivo, offre notevoli vantaggi. Rende più agevoli le manovre, liberando finalmente l’endoscopista da una postura faticosissima , che lo costringeva a stare per ore piegato con l’occhio sull’oculare dello strumento. Ora tutta l’equipe può osservare le manovre che vengono eseguite all’interno degli organi e collaborare in maniera più efficace e sicura al successo delle procedure. Anche l’apprendimento delle tecniche endoscopiche sarà da questo momento estremamente più facile.

Veniamo anche dotati di una strumentazione radiologica autonoma, che ci consente di operare più comodamente nelle nostre nuove sale tutti i giorni e non solo nell’unica giornata settimanalmente disponibile in Radiologia. Possiamo così aumentare il numero delle sedute, i malati arrivano dagli Ospedali di tutta la Provincia, perfino da Vibo e raggiungiamo casistiche paragonabili a quelle di centri che operano in Ospedali dieci volte più grandi del nostro. Questi numeri sono particolarmente importanti, poiché possono consentire a tutta l’equipe medico-infermieristica di cimentarsi nell’apprendimento di questa difficile tecnica e di garantirla in maniera non solo più efficace ma anche più sicura.

segue nella Storia seconda parte