La Stipsi nel paziente con Malattia di Parkinson

Ferdinando Polimeni

 

 

Introduzione

La stipsi può essere definita come una sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete, spesso (ma non necessariamente) infrequenti.

I dati epidemiologici ci dicono che arriva a interessare fino a un terzo della popolazione, è più frequente nel sesso femminile e impone costi socio-economici particolarmente elevati. In Italia ogni anno vengono richieste oltre un milione di visite e supera i 30 milioni il numero di confezioni di lassativi vendute. Tutto questo comporta un notevole impatto sociale, compromette la qualità della vita con ripercussioni sulle condizioni psichiche e l’attività sociale. Nella malattia di Parkinson in particolare l’incidenza della stipsi è stimata tra il 50 e l’80%.

I principali meccanismi fisiopatologici che regolano l’evacuazione sono motilità gastro-intestinale e sensibilità anorettale. Sulla base di questi fattori distinguiamo:

  1. Una stipsi con transito rallentato lungo tutta la cornice colica          

  2. Una stipsi cosiddetta espulsiva, in cui il transito può essere normale o rallentato solo nel tratto terminale, in cui i pazienti lamentano evacuazioni difficoltose o sensazione di evacuazione incompleta, detta anche dischezia

  3. Una forma mista che comprende entrambi i difetti cioè sia un transito rallentato lungo tutto il colon sia un problema di espulsione a livello ano-rettale

  4. Un quarto tipo è poi la variante stitica della sindrome dell’intestino irritabile, in cui il transito è rallentato prevalentemente nelle porzioni sinistre del colon a causa delle contrazioni che avvengono a livello in particolare del tratto sigmoideo.

Un metodo molto semplice per valutare grossolanamente i tempi di transito si basa sulla descrizione dell’aspetto delle feci in base alla scala di Bristol. Tanto più appaiono dure, caprine (Tipo 1,2,3), tanto più il transito sarà rallentato.

Nella classificazione della stipsi distinguiamo una forma primitiva, legata a alterazione dei meccanismi intrinseci preposti al controllo delle funzioni gastro-intestinali e anorettali e una secondaria ad altre condizioni, tra le quali rientra anche la malattia di Parkinson, come nel caso clinico che presentiamo.  

 

CASO CLINICO

 

Dati anamnestici

Un uomo di 68 anni, affetto da malattia di Parkinson da 10 anni, presenta stipsi ingravescente. Prima dell’insorgenza del Parkinson l’alvo è regolare; la stipsi inizia dopo i primi anni di malattia e viene trattata con lassativi antrachinonici, divenuti però sempre meno efficaci, specie nel corso dell’ultimo anno, in cui alla difficoltà ad evacuare si associano gonfiore, tensione e dolori addominali culminati in due episodi di addominalgia acuta e chiusura dell’alvo, che portano al ricovero ospedaliero. In entrambi i casi viene riscontrata il fecaloma, che viene rimosso manualmente, con la raccomandazione di eseguire  due clisteri evacuativi la settimana, che, tuttavia, sono spesso inefficaci e, oltre a non eliminare i sintomi, creano inevitabili disagi al paziente e ai familiari che l’assistono.

Il paziente presenta anche disturbi del sonno, del tono dell’umore ed è in trattamento con Levodopa-Benserazide, Inibitori della Monoaminossidasi di tipo B (MAOB), Paroxetina, Amitriptilina, Lorazepam e, per l’Ipertensione arteriosa, assume inoltre Nifedipina. Nonostante il trattamento, nel corso della giornata, i sintomi del Parkinson presentano ampie fluttuazioni con frequenti fasi di blocco motorio.

Nell’anamnesi familiare è importante rilevare che la madre, deceduta all’età di 74 anni, era anche lei affetta da Parkinson e uno zio paterno era deceduto a 61 anni a causa di un adenocarcinoma del retto già metastatizzato al momento della diagnosi.

 

Segni obiettivi

Il paziente mostra psiche lucida, sensorio indenne, sufficiente orientamento temporo-spaziale, tremore a riposo, bradicinesia, rigidità e instabilità posturale. L’addome è meteorico e lievemente dolorabile alla palpazione. All’esplorazione rettale si apprezza la presenza di feci dure, caprine.

 

Approccio diagnostico

L’età del paziente e la familiarità per cancro del retto, assieme al recente peggioramento della stipsi, sono segni di allarme sufficienti per imporre l’esecuzione di una colonscopia allo scopo di escludere un’ostruzione neoplastica.

Il paziente effettua la preparazione intestinale  con due bicchieri d’acqua in cui viene sciolta una combinazione di Sodio Picosolfato e Magnesio Citrato. L’altra quota liquida necessaria per ottenere un completo lavaggio intestinale è costituita dall’acqua abitualmente utilizzata dal paziente. La scelta di una preparazione che prevede l’ingestione di 2 soli bicchieri di soluzione, pari a 300 ml, anziché i 4 litri di soluzione abituali, consente una più facile assunzione e minori disagi per il paziente.

L’indagine, condotta fino al cieco, evidenzia solo aspetto brunastro della mucosa del retto e del colon, conseguenza dell’azione irritante dell’uso prolungato di lassativi antrachinonici. 

 

Trattamento

I lassativi oggi disponibili, in funzione del meccanismo d’azione, si dividono in 5 classi:

  1. FORMANTI MASSA, come Fibre, Mucillagini e Resine Poliacriliche, inadatti nei pazienti con rallentato transito, come i parkinsoniani, poiché accentuano il meteorismo e possono provocare distensione addominale e dolore

  2. LUBRIFICANTI, come la Vaselina,  anch’essi inadatti nel lungo termine  poiché provocano incontinenza con irritazione anale e ridotto assorbimento di vitamine liposolubili

  3. STIMOLANTI

    • Difenilmetani (Bisacodile), utili, ma non adatti all'uso quotidiano, poichè irritano l'intestino e possono provocare dolore addominale

    • Antrachinoidi, contenuti nelle famose erbe "naturali", erroneamente ritenute innocue e invece, specie nell’uso prolungato, capaci di provocare dipendenza, gravi alterazioni della mucosa intestinale come la Melanosi (Fig. 3), ma soprattutto  danno dei plessi nervosi intestinali con compromissione della peristalsi e quindi della progressione della massa fecale

  4. ENTEROCINETICI

    • Prucalopride, agonista selettivo dei recettori della Serotonina 5-HT4, efficace, per ora utilizzabile solo nelle donne, può dare in alcuni casi cefalea, vertigini e altri sintomi sistemici

    • Linaclotide, agonista del recettore della Guanilato-Ciclasi di tipo-C (GC-C), efficace spesso anche sul dolore addominale, ma può spesso provocare diarrea

            Prucalopride e Linaclotide, anche a causa del costo elevato, sono utilizzati solo nei casi refrattari.

 5. OSMOTICI, comprendono:

  • Purganti salini: efficaci ma nel lungo termine possono provocare pericolose alterazioni elettrolitiche

  • Zuccheri non assorbibili come il Lattulosio: efficaci nel breve periodo, provocano  però fermentazione, meteorismo, distensione addominale, addominalgia e, cosa più importante, assuefazione, per l’adattamento della flora batterica intestinale

  • PoliEtilenGlicole (PEG) o Macrogol: efficace e particolarmente adatto all’uso cronico poiché non provoca  effetti collaterali né assuefazione. 

 

Sulla base di queste caratteristiche scegliamo di trattare il  nostro paziente col Macrogol 4000 (Fig. 4) alla dose iniziale di 10 grammi 2-3 volte al giorno, consentendo l’uso eventuale del Bisacodile, in caso di mancato svuotamento dell’alvo da oltre 48 ore, nonostante l’assunzione del Macrogol alla dose prescritta. Dopo 2 settimane di trattamento e l’utilizzo solo in 2 occasioni del Bisacodile, il paziente inizia ad avere almeno un’evacuazione giornaliera, tanto che dopo altre 2 settimane, la dose viene ridotta 10 g al giorno e continuata ininterrottamente con mantenimento della risposta anche nel lungo termine.

 

   Commento

Nella malattia di Parkinson la stipsi viene associata a disturbi della motilità gastro-intestinale, secondaria a deplezione dei neuroni colinergici nel nucleo motore dorsale del vago e deplezione dei neuroni dopaminergici a livello del sistema nervoso enterico.  Vengono chiamati in causa anche altri fattori come la bradicinesia del pavimento pelvico, la ridotta spinta da parte del torchio addominale e infine un ruolo importante viene attribuito anche agli effetti sulla motilità digestiva dei farmaci abitualmente prescritti a questi pazienti, a cominciare dalla stessa Levodopa, farmaco cardine nel trattamento del Parkinson, che, agendo sul Sistema Nervoso Autonomo e in particolare sul Simpatico, riduce la peristalsi e la capacità dello sfintere anale di rilasciarsi all’atto dell’evacuazione.

Quest’azione è aggravata nel nostro paziente dall’assunzione quotidiana di altri farmaci che possono provocare rallentamento del transito intestinale: Inibitori della Monoaminossidasi, Paroxetina, Amitriptilina, Lorazepam e Nifedipina.

Il mancato svuotamento dell’alvo può provocare distensione,  gonfiore, dolore addominali fino a sintomi subocclusivi, specie in presenza di fecalomi.

In questi pazienti è necessario pertanto l’impiego a lungo termine di sostanze capaci di migliorare il transito intestinale. L’uso cronico impone la scelta di farmaci capaci di rimanere efficaci nel tempo senza provocare effetti indesiderati significativi.

Quello più appropriato risulta essere il Macrogol, un polimero di grandi dimensioni, che, per le sue caratteristiche chimico-fisiche, non interferisce con l’omeostasi gastro-intestinale. Non può essere, infatti, digerito e degradato dagli enzimi intestinali, non è metabolizzato dalla flora batterica, né viene assorbito.

A differenza di altri lassativi osmotici, non esplica la propria azione mobilizzando acqua endogena dai compartimenti organici dell’organismo, ma complessando e trattenendo nel lume intestinale, impedendone l’assorbimento, l’acqua esogena in cui  viene diluito. Idrata pertanto le feci, ne aumenta il volume e l’aumento della massa fecale, attraverso i meccanismi di controllo del riflesso peristaltico e della motilità propulsiva enterica, si traduce in un aumento della velocità del transito colico capace di favorire l’evacuazione. Il suo effetto non provoca effetti collaterali e non si riduce nel tempo.

I dati della letteratura, derivanti da studi controllati verso placebo o altri composti, secondo i criteri della Medicina Basata sull’Evidenza, (EBM), danno all’efficacia del Macrogol un livello di evidenza “1” e un grado di raccomandazione “A”, che sono, com’è noto, i livelli massimi di evidenza e di raccomandazione conferibili.

Infine è stato recentemente segnalato che il Macrogol, migliorando il transito gastro-intestinale, migliora l’assorbimento della Levodopa e riduce le fasi “off” e in particolare il blocco motorio.

 

Conclusioni

La gestione della stipsi cronica si basa sul riconoscimento del tipo di stipsi e sul relativo trattamento. Tra le opzioni terapeutiche disponibili, la scelta del Macrogol, in studi di confronto diretto, è risultata superiore a tutte le altre  sull’aumento della frequenza delle evacuazioni, la capacità di non indurre effetti indesiderati e il mantenimento della risposta nel tempo. Queste caratteristiche sono particolarmente importanti nel paziente parkinsoniano, destinato, per effetto della sua condizione cronica e quasi sempre ingravescente, delle comorbidità e dei trattamenti farmacologici collaterali, a un trattamento quotidiano a lungo termine.

 

Bibliografia

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Colon normale

Melanosi del colon da abuso di erbe lassativa