LA DUODOPA NEL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
Policlinico Madonna della Consolazione – Reggio Calabria 
Ferdinando Polimeni - Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Giuseppe Cartella - UOC di Neurologia 2
Giuseppe Ambrogio - UOC di Chirurgia 
                                      

Il presupposto clinico dell'uso della Levodopa nella Malattia di Parkinson si basa sul riscontro di una carenza nella sostanza nera cerebrale di questi pazienti della dopamina, un neurotrasmettitore deputato, fra l’altro, al controllo dei movimenti, con conseguente squilibrio fra i meccanismi inibitori e eccitatori, responsabile dei tipici disturbi extrapiramidali. La somministrazione quotidiana di Levodopa, che si trasforma nell’organismo in dopamina, ne ripristina i livelli cerebrali.   La sua efficacia nel controllo dell’attività motoria può però variare nel corso della giornata a causa delle fluttuazioni della sua concentrazione dovute alla somministrazione intermittente del farmaco e al suo assorbimento intestinale strettamente dipendente dai tempi dello  svuotamento dello stomaco, che, in questi pazienti  possono essere particolarmente rallentati.

Per i pazienti in cui l’eccessiva fluttuazione dei livelli di dopamina impedisce un sufficiente controllo dei sintomi è oggi disponibile  la Duodopa, un gel a base di Levodopa e Carbidopa,  che viene somministrato per infusione intestinale continua, tramite una pompa portatile, allo scopo di garantirne un assorbimento costante. L’aggiunta della Carbidopa inibisce la decarbossilazione extracerebrale della Levodopa, aumentandone la disponibilità cerebrale e riducendone la quantità da somministrare.  

La terapia intestinale riduce le fluttuazioni motorie e la discinesia grazie al fatto che le concentrazioni di Levodopa vengono mantenute a un livello costante nell’ambito della finestra terapeutica individuale. La cosa straordinaria è che gli effetti terapeutici su fluttuazioni motorie e discinesie vengono raggiunti già dal primo giorno di trattamento.

La procedura che consente l’infusione intradigiunale della Duodopa (PEG-J)  impone innanzitutto un’ottimale  collaborazione tra Neurologo e  Gastroenterologo. Al  Neurologo spetta il compito di porre l’indicazione, al Gastroenterologo quello di impiantare il dispositivo, dopo aver escluso eventuali controindicazioni.  Nel team saranno via via coinvolte altre figure come. Anestesista,  Infermieri, particolarmente addestrati, Psicologo, Dietologo e, nel nostro caso, anche il Chirurgo, il cui ruolo è particolarmente prezioso non solo durante l’impianto ma soprattutto per la gestione di eventuali problematiche legate alla stomia.

Prima di parlare di PEG-J forse è meglio ricordare cos’è una PEG, acronimo inglese di  Gastrostomia Endoscopica Percutanea,  un accesso creato sulla parete addominale per collegare la cavità gastrica con l’esterno, per permettere l’assunzione di alimenti in soggetti che hanno perso la capacità di  ingerirli per via orale.                                       

E’ già utilizzata in ambito neurologico negli esiti disfagici di condizioni neurologiche traumatiche o degenerative, compreso il Parkinson:

La Tecnica è relativamente semplice. Si introduce il gastroscopio nello stomaco e si indirizza la luce dello strumento verso la parete anteriore del corpo gastrico provocando il fenomeno della transilluminazione,  che ci garantisce che lo stomaco è a contatto con la parete addominale. Con la digitopressione nell’area della transilluminazione confermiamo, dal versante gastrico, che ci troviamo a livello della sede più appropriata per creare la stomia gastrica. In questa sede viene eseguita una piccola incisione cutanea attraverso la quale si inserisce nello stomaco un ago cannula e, attraverso questo, il filo guida che viene catturato dal versante gastrico e estratto dalla bocca. Sul filo guida si fa scorrere un dispositivo in poliuretano  fino a farne  uscire la punta  dalla stomia. Al termine la sonda sarà mantenuta a contatto con la parete gastrica da un bottone  interno e sulla parete addominale da quello esterno.

La gestione della PEG prevede l’utilizzo non prima di  24 h, copertura antibiotica ad ampio spettro per 24-36 ore, medicazione della stomia  e, dalla seconda settimana,  detersione con acqua e sapone e movimenti in senso longitudinale e in senso orario e antiorario per prevenirne l’incarceramento della sonda nella parete.

La PEG come tutte le procedure invasive può dare complicanze, ma sono in genere facilmente risolvibili. Quelle più frequenti sono  l'ostruzione, per mancanza di lavaggi regolari, l''infiammazione della cute intorno alla stomia e la dislocazione spesso per rimozione accidentale da parte dello stesso paziente per stato confusionale.  

La PEG-J a differenza della PEG ha un prolungamento digiunale, la J è l’iniziale di Jejunum (Intestino), collegato a una pompa di infusione, che consente la somministrazione della Duodopa direttamente nell’intestino.

Per valutare la risposta alla duodopa e per regolarne la dose viene, nei giorni precedenti l’impianto, posizionato un sondino naso-digiunale per constatare, nell’arco di 2-3 giorni, se c’è una buona risposta clinica e si può quindi  procedere all’impianto della PEG-J e garantire una somministrazione intradigiunale permanente.

Le Complicanze della  PEG-J  sono le stesse che possiamo avere con la PEG, ma più facilmente riconoscibili per la mancata risposta al farmaco e la segnalazione da parte della pompa di infusione. Per prevenire il rischio di lesioni ulcerose da decubito a livello gastro-duodenale, favorite dall'acidità del succo gastrico, vanno somministrati  farmaci capaci di ridurre la secrezione gastrica acida, come gli Inibitori della Pompa Protonica. Per supportare i pazienti e il personale di assistenza l'Azienda che fornisce la Duodopa ha creato il servizio DuoCare, che mette a disposizione infermieri professionali specializzati, con expertise in campo neurologico, in particolare nella malattia di Parkinson. 

In uno studio internazionale , che interessa 324 pazienti, per un totale di 86 centri, con una media di 4 pazienti per centro, la procedura sta avendo successo nel 93% dei casi. 

La PEG-J viene impiantata La nostra esperienza si riferisce a  11 pazienti nei quali abbiamo registrato un’infezione della stomia,  una dislocazione e due rotture del prolungamento digiunali, ma solo in un caso abbiamo dovuto interrompere definitivamente il trattamento.

In conclusione la  procedura proposta è relativamente semplice, specie per chi ha già esperienza di PEG  e appare particolarmente efficace.  Possono esserci  complicanze maggiori come Perforazione, Emorragia, Peritonite ma sono rare e comunque trattabili. La maggior parte delle complicanze sono  lievi o legate al dispositivo e facilmente risolvibili. Particolarmente prezioso si sta rivelando  il supporto  assistenziale  territoriale fornito dall’azienda produttrice per cui riteniamo che questa procedura sarà sempre di più capace di restituire ai nostri pazienti una migliore qualità di vita.     

Sistema di Infusione della Duodopa